2021年4月22日13时25分左右，坐落金山区林盛路171弄113号的胜瑞电子科技（上海）有限公司阳极氧化车间产生一同火灾事端，过火、烟熏面积约21000平方米，导致8人罹难（含2名消防救援人员）。

　　事端产生后，各级领导高度注重。中央政治局委员、上海市委书记李强，国务委员王勇等作出指示，要求科学搜救处置，加大救援力度，赶快平息大火，全力查找和救助人员，谨防次生事端和人员伤亡，一同要求全面执行安全监管责任，抓住查明火灾原因，深化吸取教训，堵住风险缝隙，谨防各类安全事端产生，保证公民生命财产安全。应急处理部党委书记黄明作出指示，并屡次致电关怀、辅导救援和事端查询作业，要求上海市对该起事端提级查询。市长龚正，常务副市长陈寅，副市长吴清、舒庆、宗明、汤志相等先后就应急处置、事端查询、医疗救治等作出指示。常务副市长陈寅与应急处理部消防救援局领导在事端现场通宵一同指挥火灾补救和人员搜救作业。

　　依据《中华公民共和国安全出产法》《中华公民共和国消防法》《出产安全事端陈述和查询处理法令》（国务院令第493号）等有关法令法规规则，4月24日，上海市公民政府批复赞同对该起事端提级查询。上海市安全出产委员会对该起事端查询进行督办。上海市应急处理局会同市消防救援总队、市公安局、市总工会、金山区公民政府组成胜瑞电子科技（上海）有限公司“422”较大出产经营性火灾事端查询组（以下简称事端查询组），并约请市纪委监派遣员参加事端查询作业。

　　事端查询组坚持“科学谨慎、依法依规、脚踏实地、注重实效”的准则，深化展开查询作业，并约请全国火调专家参加事端技术查询。经过现场勘查、查询取证、检测判定、查询试验、归纳剖析等作业，查明了事端原因，确定了事端性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理主张和改进作业的办法主张。

　　经查询确定，胜瑞电子科技（上海）有限公司“422”较大出产经营性火灾事端是一同责任事端。

　　日铭公司（甲方）与胜瑞公司（乙方）签定《租借合同书》。两头约好“甲方将坐落上海市金山区亭林镇林盛路171弄113号的修建物租与乙方运用”，租借期为“2020年1月1日起至2021年12月31日止”。

　　立铠公司因出产经营需求，一起分配处理人员在胜瑞公司、日铭公司、日沛公司穿插任职。胜瑞公司现场作业人员为自有职工或冠智公司劳务差遣。

　　2020年9月，胜瑞公司、日沛公司、日铭公司以及日腾电脑配件（上海）有限公司4家企业（发包方、甲方）联合与金海公司（承揽方、乙方）签署《保安服务承揽合同》。合同约好“乙方依据合同规则和甲方要求安排其保安人员供给劳务服务，在甲方指定区域内从事安保、转移、执勤、操控、巡视、处理作业和本合同项下两头所约好之保安服务等”，“乙方供给持建（构）筑物消防员证书之保安执勤人员兼岗作业内容为：火灾报警主机上的反常信息立刻反应给厂区指定担任人（如：环安稽核员/现场联络人/119联网值勤中心等），记载相关信息在登记表上，每月参加一次甲方安排的消防练习”，“供给36名不低于四级建（构）筑物消防员证书之保安在对应消防中控室兼岗执勤（白夜班分隔要求最少各2名在对应区执勤）”。

　　久奈公司是胜瑞公司五金配件等杂项收购的承揽（供给）商。2021年3月中旬，久奈公司依照胜瑞公司《收购单维护作业》的要求，开端对胜瑞公司三楼物料运送作业渠道的4条流水线进行改造及修理作业，作业内容为加宽流水线皮带，延伸流水线并在流水线两头添加插座等。事端产生前，现已完结2条流水线的改造；事端当日，正在进行剩下流水线的改造及修理作业。

　　起火修建为胜瑞公司主厂房，4层钢混结构，南北长141米，东西宽80米，高23.9米，修建面积41538平方米。主厂房按功用分为出产区和作业区，独立设置防火分区。一楼首要为阳极氧化车间，其北侧为注塑车间、作业区；二楼在阳极氧化车间上方为挑空区域，其北侧为中转库房、作业区；三楼为查验、打包、喷砂、清洗和物流等出产功用区；四楼首要为清洗、喷砂、查验等出产功用区，北侧部分设夹层，下方为作业室和食堂，上方为厨房和食堂。

　　主厂房一楼共设8个安全出口和2处货品通道。安全出口沿东侧外墙设有4个，由北向南别离为东一门、注塑车间东门、东二门、东三门；沿西侧外墙设有3个，由北向南别离为西一门、西二门、西三门；沿北侧外墙设有1个，为北门。2处货品通道别离为西墙北侧的装卸渠道和南墙西侧的南门。主厂房设有6部关闭楼梯间和8部电梯。关闭楼梯间别离设在东一门、东二门、东三门、西一门、西三门和北门处，其间东一门、东三门、西一门、西三门处楼梯可达2-4层；北门处楼梯可达2-4层夹层；东二门处楼梯可达2层至屋面。8部电梯别离设在东一门、东二门和西墙北侧的装卸渠道，其间东一门处设有3部电梯可达3-4层夹层，东二门处设有2部电梯可达2-4层，装卸渠道处设有3部电梯可达3-4层。（图1）

　　主厂房的消防用电为二级负荷，设置有火灾主动报警体系、水救活体系、排烟体系及其它消防设备和器件。

　　（1）火灾主动报警体系：除4层夹层外，其他各层设有感烟勘探器、手动报警按钮和声光报警设备，修建各层均设有消防应急播送。

　　（2）水救活体系（室内消火栓体系和主动喷水救活体系）：修建各层均设有室内消火栓，房顶设有18吨的消防水箱，修建2-4层设有预效果主动喷水救活体系。

　　阳极氧化车间首要用于电子产品外观件金属机壳的外表处理，其工艺首要包含电镀与退镀。电镀工艺流程首要有：脱脂、化学抛光、阳极氧化、超声表调、染色、封孔、烘干等。退镀工艺流程首要有：脱脂、退镀、中和、烘干等。

　　阳极氧化车间设有10条出产线线线条T处理线（经过外表处理，使得塑胶与铝件结合力更强）和2条主动退镀线.出产线原料

　　电镀、退镀出产进程中运用硝酸、磷酸、硫酸、氢氧化钠等酸碱溶液，盛放溶液的槽体多为耐酸碱的PP（聚丙烯）原料。为满意环保要求，出产线设有PVC（聚氯乙烯）围护结构和PP原料废气搜集管道。

　　该主动退镀线线与手动打样线之间，呈东西走向，分为流水作业区和作业渠道。流水作业区为直线米，围护内东西两头为上下挂位，共设有14个槽位，槽位处设置有8个PP槽、2个金属槽和3台烘箱，还有一个是空槽位（自东向西第7槽），坐落主动退镀线中部。围护外南侧为作业渠道，可经过作业渠道进入流水作业区。该主动退镀线处于断电停用状况，环保围护结构保存，槽内无液体，内部监控被撤除（图3）。（图3）

　　4月22日，在胜瑞公司无人员伴随的状况下，久奈公司张鹏、程东务、蔡厚行、葛敏红4人运用原先处理的胜瑞公司“长时刻洽公证”（承揽商人员进出胜瑞公司厂房的证件，其间蔡厚行、葛敏红为冒用别人证件），进入主厂房三楼物料运送作业渠道区域进行作业。

　　4月22日13时27分许，职工宁志龙（火灾榜首发现人）在阳极氧化车间途经手动打样线南侧物流通道时，发现手动打样线线之间的主动退镀线中心方位有明火，遂赶至西侧主动化上下挂区域告诉在此处作业的人员“退镀线处起火了”。职工孙伟伟、李彬等人闻讯后，到邻近消火栓箱处取救活器、铺设消防水带出水，施行救活，但发现火势较大，无法平息，便一边呼叫“着火了”，一边逃生分散。期间，孙伟伟按下车间内手动报警按钮，并拨打119报警，为榜首报警人。

　　13时29分许，设置在胜瑞公司南门门卫室的火灾主动报警操控主机报警，显现“1层南区手动按钮火灾”；值勤人员王丽敏随即用手机拍照报警主机画面，并经过微信向环安部龙彬圣陈述；龙彬圣接到陈述后，赶到厂区启动了主厂房一楼、三楼排烟体系。期间，操控主机继续报警，但消防操控室值勤人员王年普仅操作了操控主机的消音按钮，未将火灾主动报警操控主机由手动状况切换至主动状况，也未拨打119报警。13时45分，电工孟祥奇、甄博文堵截了主厂房除应急照明外的各路电源。

　　一同，车间内各出产班组经过内部电话和口头奉告等方法告诉车间起火音讯，人员开端接连分散。胜瑞公司职工唐波经过久奈公司作业人员的作业点，奉告起火状况。监控录像显现，久奈公司4名人员未作出分散反响，发现反常后仍在作业点邻近徜徉，直至浓烟彻底遮盖监控探头。三楼断电、充烟后，4名被困人员经过对讲机向余向红求救。

　　13时30分许，市应急联动中心、市消防救援总队接到报警后，先后集结53个消防救援站、122辆消防车、970余名指战员赶赴现场处置。经过奋力补救，于23日6时20分将火灾平息，分散救助各类人员492人，堵截了火势向毗连风险化学品库房（储量106吨）、配电站、北侧作业区域以及起火修建四楼延伸。经检测，事端未构成环境污染等次生灾祸。

　　火灾补救期间，胜瑞公司承认492名企业职工悉数分散，无人员被困状况，14时6分，忽然反应有久奈公司4名作业人员被困在三楼，但详细方位不确定。现场消防指挥员先期派出2个搜救组别离从南一门、西一门进入三楼查找救人，由于烟雾较浓，未能发现被困人员。14时55分许，现场指挥部再次派出由消防救援人员丰晨敏、汤伟佳、史经瑶组成的第3搜救组，由2名了解状况的企业人员戚朋涛、余向红引导，由西一门进入三楼查找救人。15时5分，搜救组陈述发现被困昏倒人员并要求声援。现场指挥部派出的第4搜救组随即进入内部声援，并与第3搜救组担任垫后沿途收拾发光导向绳的史经瑶集合。在此期间，现场状况骤变，搜救路途邻近楼板多处爆裂导致三楼烟热急剧添加，迫使史经瑶与第4搜救组人员只能沿原路回来，并于15时24分许撤离至地上，丰晨敏、汤伟佳、戚朋涛、余向红失联。现场指挥部当即派出多支救援小组搜救。23日5时5分，救援小组在三楼北侧中心偏东方位发现1名被困人员（戚朋涛）。6时5分，救援小组在三楼南侧中部查找发现5名被困人员（余向红、张鹏、程东务、葛敏红、蔡厚行）。6时10分，救援小组在三楼北侧东部发现丰晨敏、汤伟佳。经现场承认，8人均无生命体征（图4）。（图4）

　　火灾产生后，消防、应急、公安、医疗、水务、环保等部分及单位调派人员参加参加火灾补救。各方力气依照本市处置火灾事端相关预案施行分工协作，消防救援力气遵循“救人榜首”的辅导思想，采纳要点设防、破拆排烟、分片作业、内攻搜救等技战术办法，分散单位职工492人，堵截火势向毗连风险化学品库房、配电站、北侧作业区域以及主厂房四楼延伸。在安排内攻搜救被困人员进程中，由于火势打破楼板导致救援环境骤变，构成2名消防救援人员和2名企业引导人员撤离受阻献身。

　　火灾产生后，金山区敏捷树立事端善后处置作业领导小组，安排作业人员、志愿者做好死者家属心情安慰、心思引导、日子保证等作业，4月29日，事端各项善后作业根本完结。2021年4月26日，2名献身的消防救援人员丰晨敏、汤伟佳被评定为勇士。

　　生态环境部分对火灾现场周边大气进行监测，成果无显着反常；经过对周边河道封堵、关闭水闸、树立围堰等办法阻拦火灾补救进程中产生的废水，经现场监测，区域水体水质无反常。

　　1.监控录像显现，13时25分38秒，主动退镀线围护挡板北侧查询窗内最早映出火光，这以后火光继续增强，直至呈现明火。

　　3.胜瑞公司厂区消防操控主机最早反应报警信号的时刻为13时29分，显现部位为“1层南区手动按钮火灾”；一同，上海FAS中心（城市长途火灾监控体系）监测到该公司上报榜首条火灾时刻为13时29分16秒。

　　经查询，确定起火部位为主厂房一楼阳极氧化车间内的阳极1线与手动打样线之间停用的主动退镀线，首要依据如下：

　　1.监控录像显现，13时25分38秒，主动退镀线围护挡板北侧查询窗呈现火光；13时27分13秒，明火从主动退镀线线职工透过流水线围护查询窗发现北侧主动退镀线内产生焚烧，并用手指向主动退镀线线.据榜首发现人宁志龙、榜首报警人孙伟伟、初期参加火灾补救的职工荆磊磊、李彬、、张磊等人所述，最早呈现明火的方位为阳极1线与手动打样线之间停用的主动退镀线.经现场勘验，主厂房一楼阳极氧化车间悉数过火，二楼非挑空区域部分过火，三楼西南侧部分过火，其他部位受高温烟熏，四楼以上根本未过火。主厂房作业区域均未过火。

　　经现场勘验，起火的主动退镀线围护内金属线槽、槽体下方钢梁支架在空槽位处变色严峻，向东、西两边逐步减轻，且空槽位处下方钢梁支架的变色痕迹呈南重北轻；主动退镀线围护内PP槽体根本焚毁，每个槽体仅残存2个U型金属支架，毗连空槽位东、西两边的金属支架均坍毁；依据坍毁次序及方向能证明槽体南侧最早受火焰高温影响。

　　监控录像显现，职工宁志龙在物流通道自西向东行走进程中发现着火，并经过主动退镀线围护结构的查询窗停步查看。经宁志龙现场指认，其时其查询点坐落主动退镀线的中部，火焰坐落主动退镀线内中部中低位处，在其南侧约2.8米。

　　监控录像显现，火灾初期透过主动退镀线查询窗映射出的火光，投射至手动打样线北侧围护挡板的中上部，2处火光方位的反向延伸线指向主动退镀线围护内南侧近地上处，与宁志龙现场指认的起火点部位相吻合。

　　经查询，起火的主动退镀线处于停用状况，其操控电源已堵截；起火点周边除上方有电缆桥架外，无其他电气线路及设备；电缆桥架及电气线路未发现毛病痕迹；起火前和火灾初期，阳极氧化车间内设备设备、照明灯具等均未见反常。

　　经查询，起火的主动退镀线月份，流水线上槽内液体均已放空并清洗。其出产工艺中曾运用的物料有硝酸、氢氰酸、氢氧化钠、无氮中和剂等液体，均无自燃性。经现场勘验，起火点处发现瓦楞纸（纸箱壳）、棉纱手套、棉织物、泡沫板等残骸，与查询问询把握的起火点处可燃物状况一起，其数量及放置方法均无法满意自燃条件。

　　经查询，起火当日阳极氧化车间内无动火作业。起火修建内仅有的改造与修理作业点系久奈公司在三楼流水线作业区，不触及动火。作业点与起火部位水平间隔约50米。起火点上方也无通向三楼的孔洞。

　　阳极氧化车间内的监控探头视场可以掩盖一切进出主动退镀线的路途。监控录像显现，起火当日8时至火灾产生时，仅有孙伟伟、黄春生2人进出过起火的主动退镀线。黄春生火灾前最终一次进入起火的主动退镀线分钟后起火（当日人员进出时刻如下）。孙伟伟、黄春生最终一次进入主动退镀线秒。据火灾前最终进入的黄春生所述，其最终一次进入主动退镀线中部空槽位处吸烟时未见反常，黄春生吸了一半烟后，将烟蒂扔在空槽位南侧地上，踩了两脚，但未承认是否彻底平息即脱离。

　　经现场勘验，起火点处发现3个打火机残骸、1个打火机防风罩和很多烟蒂，有泡沫板以及可被烟蒂点燃的瓦楞纸（纸箱壳）、棉纱手套、棉织物等可燃物残骸。经查询试验，现场提取同类型物质在30分钟内被未平息的烟蒂点燃并呈现明火，与黄春生脱离主动退镀线至发现起火的时刻根本一起。

　　经查询，胜瑞公司车间内阻止吸烟并设有金属勘探安检门。部分职工经过撤除烟盒中的锡纸和打火机防风罩等手法，违规将卷烟和打火机带入车间，并私行将包含已停用的主动退镀线在内的荫蔽旮旯作为吸烟、歇息点。

　　经查询，黄春生系冠智公司差遣至胜瑞公司的职工，差遣合同期限为2021年3月20日至2023年3月19日，到2021年4月20日试用期已届满，未发现其与胜瑞公司及其他职工之间有显着对立，也未发现其家庭存在显着对立。当日，黄春生最终一次脱离主动退镀线后即回来作业岗位，直至得悉起火后与其他职工一同分散，未发现其存在放火的片面成心；提取起火点处焚烧残留物，经查验无助燃剂成分。据此可扫除放火嫌疑。

　　1.上海市公安局证据判定中心出具的《查验陈述》（沪公物鉴（检）理字〔2021〕294号），对现场提取的焚烧残留物查验，显现“未检见汽油、火油、柴油等常见助燃剂成分”。

　　2.上海市公安局金山分局刑事科学技术研究所出具的《尸表查验定见书》[2021（80—87）]，查验定论为丰晨敏等8人体表查验“契合在火场中被烧死”。

　　3.2021年6月25日，上海市消防救援总队完结技术查询，向事端查询组递送《火灾事端确定书》（沪金消火认字〔2021〕第0005号），起火原由于“黄春生违章吸烟引发火灾”。

　　现场提取资料送上海市修建科学研究院检测，PP资料氧指数为17.3，极易焚烧，焚烧热值与汽油适当。经过单个PP槽体点燃试验发现，其易被点燃，点燃后火势展开敏捷，火焰温度高、烟气稠密、焚烧热值高，有熔融滴落现象，测得火焰最高温度超越1100℃。PVC资料氧指数为37.2，具有必定的阻燃功用。（2）PP和PVC资料总量

　　胜瑞公司为满意环保要求，其出产线设有PP原料的废气处理管道、槽体，以及PVC原料的全关闭围护结构（高4至5米）。据预算，一楼阳极氧化车间内PP和PVC资料的总质量达190吨左右。

　　当地上可燃物被烟蒂点燃后，火焰及高温直接效果于PP槽体和PVC围护。PP槽体高1.2米且架空设置，空气弥补条件杰出，四周高位又有PP废气处理管道和PVC围护，焚烧产生的热对流、热辐射相互效果、叠加，使起火部位处很快形树立体焚烧并快速向四周延伸，短时刻内涵阳极氧化车间构成大面积的强烈焚烧。监控录像显现，13时25分38秒，主动退镀线围护挡板北侧查询窗呈现火光；5分钟后，明火窜出围护；7分钟后，主动退镀线分钟后，修建东侧外围废气处理设备呈现显着烟雾；26分钟后，废气处理设备处呈现明火。

　　胜瑞公司三楼南侧、东侧大部格外窗被岩棉夹心彩钢板遮挡，分隔出多个功用区，内部通道转角、分叉较多，加之浓烟不断涌入，能见度逐步下降。火灾平息后，沿着第3搜救组铺设的发光导向绳途径查看，搜救路途弯曲。搜救人员所带着的长度约150米的发光导向绳已彻底开释，发光导向绳空卷盘间隔4名久奈公司被困人员罹难地仍有10米间隔。

　　因出产工艺需求，阳极氧化车间二楼挑空区域的西南部位楼板有7处开孔。其间，2处为升降梯开孔，2处为上下挂传输带开孔，3处为抛弃的开孔，开孔尺度最大为6.6米×1.3米，最小为2.2米×1.3米。开孔处均有围护或金属板掩盖。火灾前期一楼高温烟气经过孔洞向三楼缓慢浸透、延伸。跟着火势展开，围护、掩盖物被焚毁或许变形，高温烟气向三楼加快分散，三楼空间快速充烟。

　　火灾平息后，在三楼混凝土楼板发现9处爆裂孔洞，发光导向绳途径区域邻近有5处，最大一处约3.4米×2.4米。依照我国修建规范，混凝土楼板耐火极限为1.5小时。15时5分，第3搜救小组发现被困人员时，间隔起火时刻已超越1.5小时，部分混凝土楼板无缺性损失，呈现上下贯穿的爆裂孔洞。火焰及高温烟气从爆裂孔洞很多涌入，关闭了撤离路途，导致2名消防救援人员、2名企业引导人员、4名被困人员均未能安全撤离。

　　（1）消防安全处理责任不清晰、准则不执行。企业未依法树立消防安全责任人，未拟定消防操控室处理准则；消防安全处理人员未实行作业责任，防火巡查流于方式；风险排查准则不执行，日常查看存在招摇撞骗现象；防火处理准则形同虚设，处理人员对职工违章吸烟问题失查漏管，车间内长时刻存在违章吸烟现象；火灾产生后，未按应急预案要求，堵截了主厂房除应急照明外的各路电源，导致消防设备未能有用发挥效果。

　　（2）消防操控室作业人员严峻渎职。消防操控室未执行值勤值守准则，仅有一名持证人员上岗；产生火灾时，值勤人员未当即承认火灾，未拨打报警电话，未将火灾报警联动操控开关转入主动状况；消防操控室值勤记载存在别人代签现象。

　　（4）对外来作业人员失控漏管。未执行外来人员进厂作业准则，未按规则进行身份核实；未对外来人员展开必要的安全教育；作业期间未按公司处理规则执行人员伴随。

　　（5）对承揽单位安全出产作业一起和谐、处理不力。将出产经营项目发包给其他单位时，未与承揽单位签定专门的安全出产处理协议，也未在合同中约好各自的安全出产处理责任。

　　未拟定公司安全出产规章准则；聘任的暂时人员冒用证件进入胜瑞公司作业；未对作业人员进行必要的安全出产教育和训练；未与发包方签定安全出产处理协议，也未在合同中约好各自的安全出产处理责任。

　　（1）亭林镇公民政府实行消防安全和安全出产责任不力。执行消防安全和安全出产责任制不到位；对承当安全监管功能的部分履职考核准则不完善，内部监督不紧密。

　　（2）亭林镇公民政府专项办理作业不力。遵循执行《金山区安全出产专项整治三年举动施行方案》不到位，推动执行不体系；未针对厂房库房消防安全归纳办理作业拟定专门查看方案，未编制问题风险和整改责任清单。

　　（3）亭林镇公民政府对企业安全查看流于方式，未构成闭环，存在“宽松软”现象。2020年对胜瑞公司展开2次安全查看中，查看人员未按规则填写《奉告单》，也未进入出产现场进行安全查看。

　　金山区消防救援支队在遵循执行《金山区安全出产专项整治三年举动施行方案》中，未有用实行辅导、和谐亭林镇展开厂房库房消防安全归纳办理作业；辅导辖区内电镀企业展开火灾风险辨识注重不行；查看中未能发现企业未依法树立消防安全责任人。

　　金山区生态环境局监督查看不到位，未发现胜瑞公司车间内新增的阳极氧化5、6线环境维护设备未经试出产和竣工查验批阅、违规投入出产的违法行为；对企业环保设备设备的消防安全要素注重不行。

　　事端查询组查询了金山区建造和处理委员会对胜瑞公司修建物的行政许可、法令监督状况，金山区应急处理局对胜瑞公司“双随机”监督查看作业展开状况，未发现履职不妥的景象。

　　（1）黄春生，胜瑞公司阳极车间出产线作业人员（劳作联系：冠智公司），从事车间内半制品及制品的运送。违章吸烟涉嫌引发火灾。对事端产生负有直接责任。

　　（2）王渭华，胜瑞公司环安部副司理（劳作联系：日铭公司），担任环安部分日常消防、环保、安全出产、防火查看等作业。作为胜瑞公司消防安全的处理担任人，未能实在实行消防安全处理责任，消防安全处理不力。对事端产生负有直接处理责任。

　　（3）金磊，胜瑞公司环安部作业安全课课长（劳作联系：日铭公司），担任厂区消防、环保、检测、安全评价、安全规范化督导及稽察作业。对作业现场长时刻存在的火灾风险疏于管控，得知其担任处理的出产车间有违章吸烟等火灾风险后，未能引起注重并及时执行整改办法，对事端产生负有直接处理责任。

　　（4）朱俊，胜瑞公司环安部环保体系课副课长（劳作联系：日铭公司），与金磊在处理功能上互有穿插且一同承当处理功能，担任厂区消防、环保、检测、安全评价、安全规范化督导及稽察作业。对作业现场长时刻存在的火灾风险疏于管控，得知其担任处理的出产车间有违章吸烟等火灾风险后，未能引起注重并及时执行整改办法，对事端产生负有直接处理责任。

　　（5）龙彬圣，胜瑞公司环安部作业安全课助理处理师（劳作联系：胜瑞公司），帮忙执行厂区消防安全、火灾风险排查整改、职工个人安全防护、防火巡查记载等作业。对已发现的火灾风险及整改定见未执行。对事端产生负有直接处理责任。

　　（6）程鹏，胜瑞公司环安部作业安全课课员（劳作联系：日铭公司），担任厂区消防作业巡查。日常消防巡查作业不到位，未能及时履职并阻止违章吸烟现象。对事端产生负有直接处理责任。

　　（7）王洋，胜瑞公司总务部助理处理师（劳作联系：日铭公司），担任处理外包保安、美化等作业。未按合同要求审阅外包保安人员资质，明知消防操控室有资质保安存在日常缺岗状况，虚设保安人员应对消防查看，默许无资质人员上岗作业。对事端产生负有直接处理责任。

　　（8）黄平，金海公司亭林招商主管（劳作联系：金海公司），担任向胜瑞公司差遣保安（包含消防操控室值勤人员）。未安排契合资质人员从事消防操控室值勤作业。对事端产生负有直接处理责任。

　　（9）王年普，金海公司保安（兼职，无劳作合同），持有建（构）筑物消防设备操作员4级证书，事端产生当日受金海公司派遣，担任胜瑞公司消防操控室值守。严峻渎职，未依照规则施行消防操控室值勤应急程序，应急处置不妥。对事端产生负有直接责任。

　　（10）杨美娟，胜瑞公司总务部后勤服务课课长（劳作联系：日铭公司），担任处理外包保安、美化、厂区稽核。未仔细审阅保安服务承揽合同；未按合同要求对外包人员资质进行审阅和监督，默许无资质人员上岗作业，将外包事宜转交部属后放任不管。对事端产生负有直接处理责任。

　　（11）李顺财（台湾），立铠公司环安中心（环安处）协理（劳作联系：立铠公司），全面担任胜瑞公司消防、安全、环保作业。未能实在实行消防安全处理责任，消防安全处理不力。对事端产生负有直接处理责任。

　　（12）李斌，胜瑞公司法定代表人。催促、查看本单位消防和安全出产作业不力，未能及时消除火灾风险。对事端产生负有领导责任。

　　（13）程晋凯，久奈公司法定代表人。催促、查看本单位安全出产作业不力；未安排拟定本单位安全出产规章准则；未安排拟定并施行本单位安全出产教育和训练方案。对事端产生负有领导责任。

　　（14）王世敏，中共党员，亭林镇公民政府镇党委副书记、镇长。担任亭林镇政府全面作业。实行消防安全和安全出产责任不力；遵循执行《金山区安全出产专项整治三年举动施行方案》不到位，推动执行不体系。对事端产生负有领导责任，主张予以问责处理。

　　（15）杨连杰，中共党员，亭林镇公民政府副镇长，分担镇归纳经济、工业、商务、科技、安全、消防等作业。执行消防安全和安全出产责任制不到位；对承当安全监管功能的部分履职考核准则不完善，内部监督不紧密；遵循执行《金山区安全出产专项整治三年举动施行方案》不到位，未催促拟定针对厂房库房消防安全归纳办理作业的查看方案，未催促编制问题风险和整改责任清单。对事端产生负有领导责任，主张予以问责处理。

　　（16）乔国强，中共党员，亭林镇城市运转归纳作业室主任，担任镇应急处理、安全出产、城市运转安全、食物和药品安全处理、要点作业推动等作业。实行消防安全和安全出产责任不力；执行消防安全和安全出产责任制不到位；未针对厂房库房消防安全归纳办理作业拟定专门查看方案，未编制问题风险和整改责任清单；内部监督不紧密，对查看人员未依规履职状况失算失管。对事端产生负有处理责任，主张予以问责处理。

　　（17）姜诚，大众，亭林镇城市运转应急处理中心查看人员。担任东部片区（胜瑞公司地点片区）安全监管作业。安全查看流于方式，未构成闭环。2020年对胜瑞公司展开2次安全查看中，未按规则填写《奉告单》，也未进入出产现场进行安全查看。对事端产生负有处理责任，主张予以问责处理。

　　（18）张铭，中共党员，金山区消防救援支队防火监督二科助理工程师，担任辅导亭林镇消防安全作业，未有用实行辅导、和谐亭林镇展开厂房库房消防安全归纳办理作业，辅导辖区内电镀企业展开火灾风险辨识存在缺少，查看中未能发现企业未依法树立消防安全责任人。对事端产生负有处理责任，主张予以问责处理。

　　（19）张阿毛，大众，金山区生态环境局法令大队一中队中队长，承当辖区内生态环境维护法令责任，依法展开生态维护等方面的日常监督查看。在2015年1月至2017年9月期间，对胜瑞公司屡次展开现场监督查看，未发现该公司车间内新增的阳极氧化5、6线环境维护设备未经试出产和竣工查验批阅、违规投入出产的违法行为，负有监管不到位的责任。对事端产生负有处理责任，主张予以问责处理。

　　（20）王运财，胜瑞公司出产中心检包课课长（劳作联系：胜瑞公司），担任对区域内作业人员进行安全训练及巡线作业，查看并阻止职工违章行为。未能及时发现并阻止作业人员违章吸烟。对事端产生负有处理责任。

　　（21）李彬，胜瑞公司出产中心阳极一课课长（劳作联系：胜瑞公司），担任阳极一课区域内产线现场的巡查、处理。未能及时发现并消除主动退镀线现场长时刻存在的火灾风险。对事端产生负有处理责任。

　　（22）王应斌，胜瑞公司出产中心阳极部司理（劳作联系：胜瑞公司），担任阳极部区域出产现场的日常管控。未能催促部属处理人员及时发现火灾风险，发现并阻止作业人员违章吸烟。对事端产生负有处理责任。

　　（23）钟云，胜瑞公司出产中心制作处资深司理（劳作联系：日铭公司），担任包含阳极部在内的多个区域的处理作业。未能有用催促阳极部处理人员实行消防和安全出产处理责任。对事端产生负有处理责任。

　　（24）黄玉铭（台湾），胜瑞公司副总司理（劳作联系：立铠公司）。对分担产线内各级处理人员履职不力的状况失管失算。对事端产生负有处理责任。

　　（25）王志印，胜瑞公司出产中心装修一课班组长（劳作联系：胜瑞公司），事端产生前担任三楼查验流水线改造现场合作作业。未执行胜瑞公司的承揽（供给）商进厂作业处理准则。对事端产生负有处理责任。

　　（26）刘金童，胜瑞公司出产中心查验课课长（劳作联系：胜瑞公司），担任三楼查验流水线处理作业。未催促执行胜瑞公司的承揽（供给）商进厂作业处理准则。对事端产生负有处理责任。

　　（27）吴香香，日沛公司总务部后勤服务课高档处理师（劳作联系：日沛公司），详细承办收购金海公司保安服务承揽作业。承办的保安服务承揽合同内容违背相关规则。对事端产生负有处理责任。

　　（28）马丽，日沛公司总务部司理（劳作联系：日沛公司），担任与金海公司签定保安服务承揽合同的审阅作业。对保安服务承揽合同审阅把关不严。对事端产生负有处理责任。

　　（29）刘书宏（台湾），胜瑞公司法务主管（劳作联系：立铠公司），担任与金海公司签定保安服务承揽合同的法令审阅作业。对保安服务承揽合同内容合规性审阅把关不严。对事端产生负有处理责任。

　　企业消防安全处理责任不清晰、准则不执行。保安服务承揽合同内容违背相关规则。对承揽单位安全出产作业一起和谐、处理不力，对外来作业人员失控漏管。将出产经营项目发包给其他单位时，未与承揽单位签定专门的安全出产处理协议，也未在合同中约好各自的安全出产处理责任。对事端产生负有责任。

　　未拟定公司安全出产规章准则。聘任的暂时人员冒用证件进入胜瑞公司作业。未对作业人员进行必要的安全出产教育和训练。未与发包方签定安全出产处理协议，也未在合同中约好各自的安全出产处理责任。对事端产生负有责任。

　　事端露出出当地政府和有关部分日常安全监管不力，法令“宽松软”，对企业长时刻存在的风险风险漏管失算。

　　各类企业要全面实行安全出产和消防安全责任，严厉依照有关法令法规和规范要求，设置安全处理机构，清晰各级、各岗位消防安全责任人及其责任，拟定完善消防安全准则、消防安全操作规程、救活和应急分散预案，强化从业人员安全教育训练和演练，定时展开防火巡查、查看，及时消除火灾风险。针对事端所露出出来的问题，企业要仔细排查并整改火源处理进程中存在的缝隙，严厉依照《消防操控室通用技术要求》执行值勤值守和应急处置作业，强化暂时出场作业人员安全教育、核对、监护等办法，对触及工艺改造或新增设备设备的要依法实行申报手续。

　　金山区各级政府和部分要仔细遵循《上海市党政领导干部安全出产责任制施行细则》《上海市消防安全责任制施行办法》，清晰政府和部分在安全出产和消防作业中的责任，健全完善风险评价、巡查督导、约谈警示、挂牌督办等准则，将消防作业成效归入各级党政领导干部绩效考核范畴。要厚实推动安全出产专项整治三年举动，强力攻坚厂房库房消防安全专项整治，树立完善问题风险、整改办法、准则规范“三项清单”，实在从根本上消除事端风险。要遵循执行《关于加强底层消防安全归纳办理作业的辅导定见》，清晰街镇消防安全处理的专责部分和人员，鼓舞经过政府购买服务的方式加强消防安全处理，配齐配强监管力气。要针对区域特色，统筹加强消防救援部队配备和专业攻坚力气建造。

　　金山区各功能部分要坚持“管职业有必要管安全、管事务有必要管安全、管出产经营有必要管安全”整体要求，在各自责任范围内依法依规做好本职业、本体系的消防安全作业。要组成各职业范畴的专家团队和作业组，对酸洗、碱洗工艺流程以及运用新工艺、新资料的企业展开风险辨识作业。要树立风险研判谈判和联动法令协作机制，在规划建造、工业准入、行政许可、监督处理进程中充分考虑消防安全要素，满意有关消防安全功用和要求。要加大监督法令力度，布置展开职业消防安全归纳办理，对具有较大火灾风险的企业，要进步安全设防等级。

　　各级政府和相关部分要充分发挥传统媒体和新媒体效果，针对性展开消防安全知识宣扬遍及和火灾事端典型事例警示教育，宣扬火灾报警、初期火灾补救和火场自救逃生知识，进步社会大众消防安全认识和逃生自救才干。要催促企业加强全员岗位安全处理和应急技术训练，进步职工查看消除火灾风险和榜首时刻先期处置火灾险情的应急才干。要加大言论宣扬和监督力度，发动大众群防群治，及时告发和曝光严峻火灾风险，催促企业实在实行社会责任和执行消防安全主体责任。

　　各单位要严厉执行单位消防安全主体责任，恪守消防法令法规，执行岗位责任，安排展开一次消防安全大查看，及时排查各类火灾风险，进行一次消防设备和器件的全面检修，保证各种消防器件设备无缺好用。加强对要点部位的消防安全防护，特种作业操作人员有必要持证上岗。

　　不私拉乱接电线，不超负荷用电，不私自更改燃气管线，及时替换修理老化电器设备和线路，禁止违规贮存易燃易爆物品，不能留传火种。下班罢工期间要及时关闭电源、燃气管道开关。值勤人员要加强夜间消防安全巡查。

　　坚持安全出口、分散通道疏通，不得阻塞、占用、关闭。不得在分散通道内停放电动自行车、堆积杂物等；禁止在楼梯间、分散通道内给电动车充电。

　　实在加强消防宣扬训练作业，进步各岗位处理人员查看消除火灾风险、补救初起火灾、安排人员分散逃生的才干，并展开一次全员救活分散演练。单位职工要活跃学习和把握消防安全知识，了解单位及楼层环境，紧记分散通道、安全出口等逃生路途，一旦产生火灾要快速有序撤离，不行贪恋资产。

　　各单位要执行每日防火巡查准则，清晰巡查人员、内容、部位和频次，要点巡查用火用电状况，并做好巡查记载，及时对燃气、电气、火源及其周边进行查看，及时消除火灾风险。

　　劳作密布型企业：纺织企业、玩具企业、食物企业、日用百货等轻工企业以及服务性企业都是劳作密布型企业。这些企业简单存在易燃物品多、缺少必要的消防设备、分散出口缺少等薄弱环节。

　　人员密布场所：人员密布场所通常是指大众集合场所，包含火车站、宾馆、影剧院、超市、体育馆、大型娱乐场、网吧、校园等人员集合较多的场所，人员密布场所一旦产生火灾，常因人员拥堵而导致人员伤亡。

　　石油化工企业：石油化工企业具有出产工艺杂乱多变、出产设备大型化、作业进程接连化、出产原料及产品易燃易爆、有毒有害和易腐蚀等特色，极具风险性。

　　仓储库房：仓储库房是物资高度集中的当地，火灾荷载大，且加之可燃物多、内部设置杂乱,消防设备缺少,缺少消防水源，一旦产生火灾，经济损失往往非常严峻。

　　企业复工，人员和机械没有处于最佳磨合状况，开工前要先查看火源电源操控，消防设备是否无缺，安全通道是否被占用阻塞……消除这些安全风险，才干正常复工。

　　消防安全责任人法治观念和“红线”认识不强，对本身应当实行的消防安全责任都讲不清楚，更谈不上展开作业了；单位担任人摆不正出产经营与消防安全的联系，以为消防安全投入是没有报答的出资，在技防、物防、消防安全等方面投入少，下降了单位实质安全和设防等级。

　　专兼职消防处理人员才干本质不高，不会展开日常处理作业，日常防火巡查、查看流于外表，消防安全训练和应急演练缺少针对性、实效性，作业上敷衍了事、得过且过，一味敷衍消防部分查看。